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@ 楽天銀行 支店番号 211
口座番号(普)2381417
口座名義 遠山則子

A北國(ほっこく)銀行 内灘大学通り支店
口座番号 (普) 083109
陽陰姓名術協会(よういんせいめいじゅつきょうかい)

Bゆうちょ銀行総合口座
記号 15140 番号 19802561
名前 遠山則子

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※生年月日がわからなければ、だいたいの年齢で結構です。
(姓が戸籍と異なって使用している方は、戸籍の姓と通用の姓の両方をお書きください)

(例) 父・山田太郎S47/1/1 32才、母・山田香代S52/1/2 27才、長男・山田一郎H10/5/25 6才、おばあちゃん・山田花子60才

●なぜ改名したいのか、その理由をお書き下さい。
●その他(改名相談に関して、どんなことでも結構ですからお書きください)
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